AUTOCERTIFICAZIONE del TITOLO di STUDIO ecc.
(Art. 46 - lettere l) m) n) D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

	Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________
nato/a in _________________________________________ il _______________________________
residente in _______________ Via ________________________________ n. _____ tel. __________
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 46 D.P.R. n. 445/2000

D I C H I A R A  d i(1)

 1)	appartenere al seguente ordine professionale _________________________________________
	_____________________________________________________________________________;
 2)	essere in possesso del seguente titolo di studio _______________________________________
	conseguito in data __________________ presso _____________________________________
	__________________________________________ con il seguente punteggio ______________;
 3)	aver sostenuto il seguente esame __________________________________________________
	in data _______________ presso __________________________________________________
	__________________________________________ con il seguente punteggio ______________;
 4)	essere in possesso della seguente qualifica professionale ______________________________
	conseguita in data _________________ presso _______________________________________
	__________________________________________ con il seguente punteggio ______________;
							          specializzazione
 5)	essere in possesso del seguente titolo di --------------------  (2) _____________________________
							             abilitazione
	_____________________________________________________________________________;
							          formazione
 6)	essere in possesso del seguente titolo di -------------------- (2) _____________________________
							         aggiornamento
	_____________________________________________________________________________;
 7)	essere in possesso della seguente qualificazione tecnica _______________________________
	_____________________________________________________________________________;
 8) ______________________________________________________________________________.
		
La presente dichiarazione viene resa per le dichiarazioni di cui ai numeri(3) _____________________.

Esente da imposta di bollo ai sensi degli artt. 21 legge 15/1968 e 14 tabella allegato B), D.P.R. 642/1972.

data ___________________ 			                  ____________________________________(4)
								Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

(1)	Cancellare le voci che non interessano.
(2)	Cancellare la voce che non interessa.
(3)	Indicare i numeri che non sono stati cancellati.
(4) La firma non va autenticata, nè deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato.

Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Costituisce violazione dei doveri d'ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all'art. 46 D.P.R. 28-12-2000, n. 445.